あなたの性別は？

カウンセリングを受けたことはありますか？

今の心の状態はいかがですか？最も調子がいいときを10として、数値を選んでください。

今の身体の状態はいかがですか？最も調子がいいときを10として、数値を選んでください。

睡眠について、当てはまるものを全て選んでください。

食生活・タバコについて、当てはまるものを全て選んでください。

運動をしていますか？

相談したいテーマを全て選択してください。

今の状態に当てはまるものを全て選択してください。

あなた自身の性格について、当てはまるものを全て選択してください。

あなたの人間関係について、あてはまるもの全てを選択してください。

子供の頃のあなたについて、当てはまるものを全て選択してください。

今のあなたについて、当てはまるものを全て選択してください。

あなたのお仕事は何ですか？

結婚はしていますか？

子供はいますか？

兄弟・姉妹について、当てはまるものを全て選択してください。

心に関連することで病院にかかっていますか？

診断名は何ですか？

どんなことを期待していますか？

自分を表現するときに、話をするのと書くのでは、どちらがやりやすいと感じますか？

相談したい具体的な内容がある場合には、お書きください。