傷病手当金とは？制度・手続き方法等、5つのよくある疑問に答えます

「病気が長引いてしまって、有給もなくなってしまった」
「労災がおりないし、給与も無いし、どうしよう」

こんな時、頼りになってくれる存在が「傷病手当金」です。 傷病手当金は自宅療養中の人でも支給対象となるので、例えばうつ病等で病院に通いつつ、自宅で休養をしている人でも手当を受けられます。ここでは傷病手当金の制度や申請方法について、よくある5つの疑問に回答していきましょう。

1. 傷病手当金とは？

「傷病手当金」とは、健康保険制度（協会けんぽ、健康保険組合、共済組合等）の仕組みの一部です。 身体の病気やケガ、また心の病気等で会社での勤務ができず、会社からの報酬が十分でない場合に一定の金額が支給される仕組みになっています。

なお国民健康保険には、傷病手当金の仕組みはありません。会社の健康保険、共済に加入をしている人のみが利用できる制度となります。

2. 傷病手当金を受けるにはどんな条件がある？

以下の4つの条件を満たしている人の場合、傷病手当金の制度を使うことができます。

1 ）病気・ケガ等で、仕事ができない状態であること

仕事ができる／できないといった判断は、自己判断ではできません。担当医・産業医等の専門家の判断を基にして、就業可・不可の判断が行われます。

2 ）病気・ケガの原因が業務以外のものであること

仕事の中で起こった事故等による外傷・病気の場合には、傷病手当金ではなく「労災保険」の対象となります。

例えば通勤中に交通事故にあってケガを負った場合、これは「労災」の対象なので傷病手当の対象とはなりません。 反対に週末に買い物に行く時にケガをしたという場合であれば、傷病手当金の対象となるわけです。

3 ）仕事を休んだ期間が連続3日を含む4日以上であること

初めて仕事を休んでから最初の3日間は「待機期間」としてカウントされます。待機から4日目移行の就業不可の日に対して、傷病手当金の計算が開始されます。

なお待機期間は週末・有給中でもカウントに入ります。例えば金曜日から仕事を休んだ場合、「金・土・日」は待機期間と換算され、月曜日（4日目）から傷病手当支給対象とされるわけです。

反対に「連続3日間」の休みがない場合には、待機3日間とならないため傷病手当の対象とはなりません。

4 ）給与支払いがない、もしくは給与額が不十分である

休業中の給与支払いがない状態、もしくは傷病手当金の換算額よりも給与支払いが低い状態が手当金の対象となります。

「傷病手当金＞給与額」の場合には、給与額から傷病手当金換算額を差し引き、差額分が手当金となる計算です。 休業中にも十分な給与支払いがされている場合には、それ以上の傷病手当金は受けられません。

3. 傷病手当金はいくら支給される？

傷病手当金の支給額は、以下の計算式で算出されます。

【1日分の傷病手当金】

支給開始以前1年間の報酬月額の平均額 ÷ 30 × 2／3

例えば支給開始される前の1年間の報酬（給与）の平均月額が20万円であった場合、「20万円÷30×2／3」で、1日あたりの支給額は4,444円ということになります。

4. 傷病手当金はいつまで受けられる？

傷病手当金の支給期間は、最長でも「支給開始日から18ヶ月（1年半）」と定められています。1年7ヶ月以上の欠勤が続く場合には、支給は停止されます。

なお注意しておきたいのが、「病気で休業→復帰→病気再発による再休業」という場合、この復帰期間も上記の「最長期間」に含まれてしまうという点です。

例えばうつ病等で1年間休業し、この間に傷病手当金を支給されていたとします。 1年を過ぎたところ（13ヶ月目）で復帰をしましたが、再発によって2ヶ月（15ヶ月）で再度休業することになったとしましょう。 このような場合「同じ病気での休業」となることから、傷病手当を受けられるのは再休業してから最大3ヶ月ということになります。

5. 傷病手当金はどうしたら支給される？

傷病手当金は自動で給付されるものではなく、自分自身で手続きを行う必要があります。

1 )傷病手当金の申請書を準備する

傷病手当金申請書は、共済・保険協会の窓口、年金事務所窓口等に置いてあります。全国健康保険協会のホームページからダウンロードすることも可能です。

2 ）住所・氏名等の自己項目欄を記入する

申請書の記入例に沿って、自分で記入可能な項目を埋めておきます。

3 ）医師及び企業に申請書記入を依頼する

医師と事業主の申請書記入項目について、担当医及び企業の人事労務管理担当に記入を依頼しましょう。

4 ）添付書類の提出を依頼する

傷病手当金の初回申請時には、タイムカード・賃金台帳の写しの添付が必要となります。 傷病手当申請が決まったら、早めに依頼をしておきましょう。 また現在の年金の受取状況、外傷・病気の症状等によっては、その他の添付書類が必要となる場合があります。

5 ）窓口提出もしくは郵送提出する

全国健康保険協会の窓口への持参、もしくは全国健康保険協会への郵送で提出を行います。

おわりに

傷病手当金の申請には、勤務している企業との協力が必要になります。手続きに慣れている企業の場合にはスムーズに担当者が手続きを行ってくれますが、申請が初めてという場合だと添付書類の準備等に時間がかかってしまう事業主も少なくないようです。 「休業期間が長引きそう」「傷病手当金を申請する必要がある」と感じたら、早めに医師や勤務先に相談をするようにしましょう。